กองกิจการนักศึกษา มหิดล

ดาวน์โหลดเอกสารด้านสุขภาพ

แบบฟอร์มสำหรับเบิกค่ารักษาพยาบาล ในสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาลทางการแพทย์ในการตรวจหาเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 สำหรับนักศึกษาฝึกงาน ปีการศึกษา 2564

 Application form for reimbursement coronavirus 2019 (COVID-19) testing for interns 2564

ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาล ตั้งแต่  1 เมษายน 2564 – 31 มีนาคม 2565 (สำหรับ นักศึกษาก่อนปริญญาตรี และ นักศึกษาระดับปริญญาตรี)

Application For Medical Reimbursement (For pre-bachelor and undergraduate students)

ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาล ตั้งแต่  1 เมษายน 2564 – 31 มีนาคม 2565  (สำหรับ นักศึกษาระดับบัณฑิตศึกษา)

Application For Medical Reimbursement (For graduate students)

ใบคำร้องขอเบิกค่าบริการทางการแพทย์ในการตรวจหาเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) (สำหรับ นักศึกษาก่อนปริญญาตรี และ นักศึกษาระดับปริญญาตรี)

 ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาลสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแต่ 1 เมษายน 2563 ถึง 31 มีนาคม 2564 (สำหรับนักศึกษาก่อนปริญญาตรี และ นักศึกษาระดับปริญญาตรี)

 ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาลสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแต่ 1 เมษายน 2563 ถึง 31 มีนาคม 2564 (สำหรับนักศึกษาระดับบัณฑิตศึกษา)

ใบคำร้องเบิกค่ารักษาพยาบาล

ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาล (ระดับก่อนปริญญาตรีและปริญญาตรี)

ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาลและทันตกรรม (สำหรับนักศึกษาก่อนปริญญาตรี และปริญญาตรี) ฉบับปรับปรุง 2564

Application form for medical and dental reimbursement (for pre-bachelor’s degree students and Bachelor’s degree) revised edition 2564

ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาล (ระดับบัณฑิตศึกษา)

ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาลและทันตกรรม (สำหรับนักศึกษาบัณฑิตวิทยาลัย) ฉบับปรับปรุง 2564

Application form for medical and dental reimbursement (For Graduate School Students) Revised Edition 2564

For International Students : แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมค่ารักษาพยาบาลประกันกลุ่ม (Group Claim Form) ลิงค์ไฟล์

แบบฟอร์มด้านสิทธิการรักษาพยาบาล [แบบฟอร์มเปล่า]

 หนังสือแสดงเจตนาในการขอเปลี่ยนหน่วยบริการประจำและมอบอำนาจให้มหาวิทยาลัยกระทำการแทนนักศึกษาที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

 ใบคำร้องขอเปลี่ยนสถานที่รักษาพยาบาล

แบบฟอร์มยื่นเรื่องขอรับเงินสงเคราะห์

แบบคำขอรับเงินสงเคราะห์ แบบ 1 ก (สูญเสียสมรรถภาพในการทำงานฯ)

  •  แบบคำขอรับเงินสงเคราะห์ของนักศึกษา มหาวิทยาลัยมหิดล
  •  Student Relief Grant Application Form Mahidol University

แบบคำขอรับเงินสงเคราะห์ แบบ 2 ก (ถึงแก่กรรม)

  •  แบบคำขอรับเงินสงเคราะห์ของนักศึกษา มหาวิทยาลัยมหิดล
  •  Student Relief Grant Application Form Mahidol University

หนังสือมอบอำนาจ

  •  หนังสือมอบอำนาจ
  •  Power of Attorney

แบบฟอร์มอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

  ใบคำร้องทั่วไป (สำหรับนักศึกษา)

  ใบคำร้องทั่วไป (สำหรับผู้ปกครอง)