กองกิจการนักศึกษา มหิดล

ดาวน์โหลดเอกสารด้านสุขภาพ

แบบฟอร์มสำหรับเบิกค่ารักษาพยาบาล ในสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาล ตั้งแต่  1 เมษายน 2564 – 31 มีนาคม 2565 (สำหรับ นักศึกษาก่อนปริญญาตรี และ นักศึกษาระดับปริญญาตรี)

Application For Medical Reimbursement (For pre-bachelor and undergraduate students)

ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาล ตั้งแต่  1 เมษายน 2564 – 31 มีนาคม 2565  (สำหรับ นักศึกษาระดับบัณฑิตศึกษา)

Application For Medical Reimbursement (For graduate students)

ใบคำร้องขอเบิกค่าบริการทางการแพทย์ในการตรวจหาเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) (สำหรับ นักศึกษาก่อนปริญญาตรี และ นักศึกษาระดับปริญญาตรี)

 ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาลสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแต่ 1 เมษายน 2563 ถึง 31 มีนาคม 2564 (สำหรับนักศึกษาก่อนปริญญาตรี และ นักศึกษาระดับปริญญาตรี)

 ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาลสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแต่ 1 เมษายน 2563 ถึง 31 มีนาคม 2564 (สำหรับนักศึกษาระดับบัณฑิตศึกษา)

ใบคำร้องเบิกค่ารักษาพยาบาล

ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาล (ระดับก่อนปริญญาตรีและปริญญาตรี)

ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาล/ค่าทันตกรรม

Medical Reimbursement Form

ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาล (ระดับบัณฑิตศึกษา)

 ใบคำร้องขอเบิกค่ารักษาพยาบาล/ค่าทันตกรรม

 Medical / Dental Expense Reimbursement Claim Form

For International Students : แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมค่ารักษาพยาบาลประกันกลุ่ม (Group Claim Form) ลิงค์ไฟล์

แบบฟอร์มด้านสิทธิการรักษาพยาบาล [แบบฟอร์มเปล่า]

 หนังสือแสดงเจตนาในการขอเปลี่ยนหน่วยบริการประจำและมอบอำนาจให้มหาวิทยาลัยกระทำการแทนนักศึกษาที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

 ใบคำร้องขอเปลี่ยนสถานที่รักษาพยาบาล

แบบฟอร์มยื่นเรื่องขอรับเงินสงเคราะห์

แบบคำขอรับเงินสงเคราะห์ แบบ 1 ก (สูญเสียสมรรถภาพในการทำงานฯ)

  •  แบบคำขอรับเงินสงเคราะห์ของนักศึกษา มหาวิทยาลัยมหิดล
  •  Student Relief Grant Application Form Mahidol University

แบบคำขอรับเงินสงเคราะห์ แบบ 2 ก (ถึงแก่กรรม)

  •  แบบคำขอรับเงินสงเคราะห์ของนักศึกษา มหาวิทยาลัยมหิดล
  •  Student Relief Grant Application Form Mahidol University

หนังสือมอบอำนาจ

  •  หนังสือมอบอำนาจ
  •  Power of Attorney

แบบฟอร์มอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

  ใบคำร้องทั่วไป (สำหรับนักศึกษา)

  ใบคำร้องทั่วไป (สำหรับผู้ปกครอง)