{:th}การศึกษาการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดระดับรุนแรง เพื่อให้บรรลุเป้าหมาย เปรียบเทียบระหว่างการบริหารยานอร์อิพิเนฟรินในระยะแรก กับแนวทางการรักษาแบบมาตรฐานเดิม{:}{:en}Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER): A Randomized Trial{:}

การศึกษาการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดระดับรุนแรง เพื่อให้บรรลุเป้าหมาย เปรียบเทียบระหว่างการบริหารยานอร์อิพิเนฟรินในระยะแรก กับแนวทางการรักษาแบบมาตรฐานเดิม

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

ผลงานวิจัย:

การศึกษาการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดระดับรุนแรง เพื่อให้บรรลุเป้าหมาย เปรียบเทียบระหว่างการบริหารยานอร์อิพิเนฟรินในระยะแรก กับแนวทางการรักษาแบบมาตรฐานเดิม

ผู้วิจัย:

รศ. นพ.ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล (สาขาวิชาเวชบำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล)
รศ. นพ.สุรัตน์ ทองอยู่ (สาขาวิชาเวชบำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล)
อ. นพ.ทนุวงศ์ เวียรศิลป์ (สาขาวิชาเวชบำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล)
อ. พญ.ธาวินี ไตรณรงค์สกุล (สาขาวิชาเวชบำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล)
อ. พญ.ทิพา ชาคร (ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล)
นายสุทธิพล อุดมพันธุรัก (สถานส่งเสริมการวิจัย คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล)

หลักการ: แนวทางการรักษาภาวะช็อกจากการติดเชื้อในอดีต แนะนำให้แพทย์ให้สารน้ำโดยเร็วในระยะแรก จนความดันเลือดเข้าสู่เป้าหมาย และแนะนำให้ยาบีบหลอดเลือดนอร์อิพิเนฟริน ถ้าความดันเลือดไม่เพิ่มขึ้นหลังจากการให้สารน้ำจนปริมาณในหลอดเลือดพอเพียงแล้ว แต่ในปัจจุบันแนวทางต่าง ๆ แนะนำให้ใช้ยานอร์อิพิเนฟรินในระยะแรกของการรักษา อย่างไรก็ตาม หลักฐานที่สนับสนุนข้อแนะนำนี้มีน้อย เป็นการศึกษาย้อนหลัง หรือเป็นการศึกษาในสัตว์ทดลอง

วัตถุประสงค์: เพื่อทำการศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่ม และมีกลุ่มควบคุม (Randomized Control Trial) เพื่อทดสอบสมมติฐานว่า การให้ยาบีบหลอดเลือดนอร์อิพิเนฟรินในขนาดต่ำ ในระยะแรกของการรักษาในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (Sepsis) ที่มีความดันเลือดต่ำ (Hypotension) จะช่วยให้ควบคุมภาวะช็อกได้ดีขึ้น เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม

วิธีการศึกษา: ได้ทำการศึกษาแบบ Randomized Double Blind Placebo Control ที่ห้องฉุกเฉิน และที่หอผู้ป่วย ไอ ซี ยู และหอผู้ป่วยใน ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล จากผู้ป่วยที่มีภาวะพิษเหตุติดเชื้อที่มีความดันเลือดต่ำ ที่เข้ารับการศึกษา 310 ราย แบ่งโดยวิธีสุ่มเป็นกลุ่มที่ได้นอร์อิพิเนฟรินในระยะแรก (Early Norepinephrine, Eearly NE) 155 ราย และกลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบมาตรฐานเดิม (Standard Treatment) 155 ราย ผลลัพธ์หลัก (Primary Outcome) คือ อัตราการควบคุมภาวะช็อก ซึ่งวัดที่ 6 ชั่วโมง หลังจากที่แพทย์วินิจฉัยได้ ประกอบด้วย ค่าความดันเลือดเฉลี่ย (Mean Arterial Pressure) > 65 มม.ปรอท, ปัสสาวะออก > 0.5 มล./กก./ชม. เป็นเวลา 2 ชั่วโมง ติดต่อกัน หรือระดับแลคเตทลดลง >10% จากค่าเริ่มต้น

ผลการศึกษา: ผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม มีลักษณะพื้นฐาน และความรุนแรงของโรคไม่ต่างกัน ระยะเวลาเฉลี่ยจากที่ผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉิน จนถึงเวลาที่ผู้ป่วยได้รับ Norepinephrine สั้นกว่าในกลุ่ม Early NE (93 vs. 192 นาที; p < 0.001) และอัตราการควบคุมภาวะช็อกซึ่งวัดที่ 6 ชั่วโมง พบว่าสูงกว่าในกลุ่ม Early NE (118/155 [76.1%] vs. 75/155 [48.4%]; p < 0.001) ส่วนอัตราตาย 28 วัน ไม่ต่างกัน กล่าวคือ 24/155 (15.5%) ในกลุ่ม Early NE และ 34/155 (21.9%) ในกลุ่ม Standard Treatment (p = 0.15) นอกจากนี้ยังพบว่ากลุ่ม Early NE มีอุบัติการของ Cardiogenic Pulmonary Edema น้อยกว่า (22/155 [14.4%] vs. 43/155 [27.7%]; p = 0.004) และมีอุบัติการของหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เกิดขึ้นใหม่น้อยกว่า (17/155 [11%] vs. 31/155 [20%]; p = 0.03)

สรุป: การให้ยานอร์อิพิเนฟรินในขนาดต่ำ ในระยะแรกของการรักษาในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (Sepsis) ที่มีความดันเลือดต่ำ (Hypotension) จะช่วยให้ควบคุมภาวะช็อก เมื่อเวลา 6 ชั่วโมง ได้ดีขึ้น การศึกษาต่อไปเป็นสิ่งที่จำเป็น ในการนำผลการศึกษานี้ไปใช้ในเวชปฏิบัติทั่วไป

การเผยแพร่ผลงาน:
•   Permpikul C, Tongyoo S, Viarasilpa T, Trainarongsakul T, Chakorn T,Udompanturak S. doi: 10.1164/rccm.201806-1034OC. Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER): A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med 2019; 199: 1097 – 1105.

การติดต่อ:
รศ. นพ.ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล
มหาวิทยาลัยมหิดล
chairat.per@mahidol.ac.th

Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER): A Randomized Trial

Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University

Research Title:

Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER): A Randomized Trial

Researcher (s):

Assoc. Prof.Chairat Permpikul (Division of Critical Care, Department of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University)
Assoc. Prof.Surat Tongyoo (Division of Critical Care, Department of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University)
Dr.Tanuwong Viarasilpa (Division of Critical Care, Department of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University)
Dr.Thavinee Trainarongsakul (Division of Critical Care, Department of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University)
Dr.Tipa Chakorn (Department of Emergency Medicine, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University)
Mr.Suthipol Udompanturak (Office of Research and Development, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University)

Background: Norepinephrine is recommended as vasopressor of choice for septic shock resuscitation. However, the appropriate time for initiation has not been clarified. Whether it should be given after optimal fluid replacement or at the beginning of resuscitation is ongoing debated.

Methods: In this double-blind, single-center randomized, placebo-controlled trial, we enrolled adult severe sepsis/ septic shock patients within the 1st hour of diagnosis. Patients were randomly assigned (1:1 ratio) to early norepinephrine (0.05 mcg/kg/min) administration (early NE group) or standard treatment (standard group) according to surviving sepsis campaign 2012. The primary outcome was rate of hemodynamic restoration (MAP>65 mmHg and evidences of adequate tissue perfusion) at 6 hours after resuscitation.

Results: A total of 310 patients were included, 155 patients in early NE group and 155 patients in standard therapy group. Median time (minute) from diagnosis to the initiation of norepinephrine was shorter in early NE than standard group (70[50-90] vs. 167[125-273]; p<0.001). Patients in early NE group had higher rate of primary outcome achievement (76.1% vs. 48.4%; odds ratio 3.4; 95%CI, 2.09-5.53; p<0.001) than standard group. The 28-day mortality was also lower but did not reach significant difference (15.5% vs. 21.9%; p=0.15). There was lower rate of cardiogenic pulmonary edema (14.4% vs. 27.7%; p=0.004) and arrhythmia (11% vs. 20%; p=0.03) in the early NE group.

Conclusions: The administration of low dose norepinephrine at the beginning of severe sepsis/ septic shock resuscitation resulted in shorter hypoperfusion period and tended to decrease mortality (Funded by Siriraj Hospital; CENSER ClinicalTrials.gov number, NCT01945983)

Publishing:
• Permpikul C, Tongyoo S, Viarasilpa T, Trainarongsakul T, Chakorn T,Udompanturak S. doi: 10.1164/rccm.201806-1034OC. Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER): A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med 2019; 199: 1097 – 1105.

Key Contact Person:
Assoc. Prof.Chairat Permpikul
Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University
chairat.per@mahidol.ac.th